Злоякісні новоутворення тіла матки
Затверджено наказом МОЗ України від 30.09.2023 № 1713. Комплексний стандарт медичної допомоги для діагностики та лікування злоякісних новоутворень тіла матки
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Загальна інформація про захворювання
Код захворювання
C54 - Злоякісне новоутворення тіла матки за НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я»
Поширеність
Карцинома ендометрію - одне з найбільш поширених захворювань жіночих статевих органів. Стромальні саркоми становлять приблизно 3% випадків.
Глосарій
Основні терміни, що використовуються у стандарті медичної допомоги при злоякісних новоутвореннях тіла матки, для кращого розуміння та орієнтації в матеріалі.
Ендометрій
Внутрішня слизова оболонка матки, що змінюється протягом менструального циклу. Є джерелом більшості злоякісних новоутворень тіла матки.
Карцинома ендометрію
Найпоширеніший тип раку матки, що походить з епітеліальних клітин ендометрію. Зазвичай діагностується на ранніх стадіях.
Саркома матки
Рідкісне, але агресивне злоякісне новоутворення, що розвивається з мезенхімальних (сполучнотканинних) компонентів матки.
Мікроінвазія
Рання стадія інвазії, коли ракові клітини проникають у міометрій (м'язовий шар) на невелику глибину, що впливає на прогноз.
Ад'ювантна терапія
Додаткове лікування (наприклад, хіміотерапія або променева терапія), що призначається після основного лікування для зниження ризику рецидиву.
Перелік умовних позначень
Для зручності та уніфікації термінології у документі використовуються наступні скорочення:
Фактори ризику розвитку захворювання
Гормональні фактори
Підвищення рівня естрогену внаслідок ожиріння, діабету, раціону харчування з високим вмістом жирів
Репродуктивні фактори
Раннє менархе, відсутність пологів в анамнезі, пізній вік менопаузи
Генетичні фактори
Синдром Лінча, обтяжений сімейний анамнез
Вікові фактори
Похилий вік (≥55 років), прийом тамоксифену
Організація надання медичної допомоги
Медична допомога пацієнткам зі злоякісними новоутвореннями тіла матки надається в закладах охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнткам зі злоякісними новоутвореннями жіночих статевих органів.
Лікування потребує міждисциплінарної співпраці та інтегрованого ведення хворих мультидисциплінарною командою фахівців. Лікарі різних спеціальностей повинні бути обізнані щодо основних факторов ризику та клінічних проявів для раннього виявлення захворювання.
Генетичний скринінг
Синдром Лінча
Скринінг на генетичні мутації слід розглядати для всіх пацієнток з ендометріальним раком, особливо у віці молодше 50 років.
Генетичне тестування рекомендується пацієнткам з обтяженим сімейним анамнезом ендометріального і/або колоректального раку.
Особливості тестування
Скринінг на синдром Лінча пацієнткам зі злоякісними мезенхімальними пухлинами не проводиться.
Тестування допомагає визначити ризик спадкових форм раку та планувати профілактичні заходи.
Діагностичний процес
01
Клінічна оцінка
Збір анамнезу, фізикальне обстеження для виявлення клінічних ознак
02
Променева діагностика
УЗД, КТ, МРТ для візуалізації та оцінки поширеності процесу
03
Морфологічне підтвердження
Біопсія ендометрію для гістологічного дослідження
04
Додаткові дослідження
Вибір стратегії лікування, периопераційна підготовка, прогноз
Клінічні прояви захворювання
Клінічна картина злоякісних новоутворень тіла матки у більшості випадків включає наявність аномальних маткових кровотеч (АМК), які найчастіше виникають у період постменопаузи.
Значна частка випадків саркоми матки виявляється випадково за результатами патогістологічного дослідження пухлини після оперативного втручання з приводу «міоми» матки.
Методи діагностики
Біопсія ендометрію
Фракційний кюретаж, пайпель-біопсія в амбулаторних умовах
Гістероскопія
Ефективна візуалізація ендометрію, прицільна біопсія
Рентгенографія
Діагностична візуалізація органів грудної клітки
КТ/МРТ/ПЕТ
Визначення ступеня розповсюдження, пошук метастазів
Лабораторна діагностика
CA-125
У випадку пацієнток з позаматковими вогнищами пухлин аналіз на рівень CA-125 в сироватці крови є корисним інструментом для моніторингу клінічного регресу.
Обмеження тесту
Рівень CA-125 не є достатньо достовірним предиктором рецидиву за відсутності інших клінічних ознак.
Патогістологічне дослідження
Експертне патогістологічне дослідження дозволяє визначити конкретний гістологічний тип пухлини: різні ендометріоїдні гістологічні підтипи, серозні карциноми, світлоклітинні карциноми, карциносаркоми, недиференційовані карциноми.
Дослідження має включати вивчення маткових труб, яєчників і цитологічне дослідження змивів очеревини. При видаленні лімфатичних вузлів необхідно визначити їх рівень залучення і розміри метастазів.
Особливості діагностики сарком
Критичне значення підтвердження
Підтвердження типу злоякісної мезенхімальної пухлини на основі експертного патогістологічного дослідження має критичне значення
Діагностична візуалізація
КТ органів грудної клітки/черевної порожнини/малого тазу або комбінована МРТ/КТ
Оцінка поширеності
Важливо визначити, чи обмежується саркома тілом матки, чи наявні позаматкові пухлинні вогнища
Обов'язкові критерії діагностики
1
Комплексна діагностика
Збір анамнезу, фізикальне обстеження, інструментальні та лабораторні дослідження
2
КТ сканування
Діагностична та передопераційна візуалізація здійснюється за допомогою КТ
3
Морфологічна діагностика
Аналіз зразків тканин належної якості, отриманих шляхом біопсії або після гістеректомії
4
Заборона біопсії сарком
Категорично не рекомендується біопсія пухлини при підозрі на саркому для уникнення дисемінації
Вимоги до гістологічного висновку
Обов'язкова інформація
Результат гістологічного дослідження повинен містити інформацію щодо гістологічного типу злоякісного новоутворення тіла матки та стану лімфатичних вузлів (якщо виконувалась лімфодисекція).
Кваліфікація спеціаліста
Гістологічна оцінка діагнозу має проводитись фахівцем із досвідом морфологічного аналізу злоякісних новоутворень жіночих статевих органів.
Додаткові діагностичні методи
МРТ та ПЕТ/КТ
За необхідності для діагностики мезенхімальних пухлин
Картування сторожового лімфовузла
Для пацієнток з РЕ, обмеженим тілом матки, оцінка метастазів
Молекулярний аналіз
Виявлення клінічно значимих молекулярних підгруп пухлин
Молекулярні підгрупи пухлин
POLE мутації
Пухлини з мутаціями POLE
MSI-H
Пухлини з високою мікросателітною нестабільністю
Низьке число копій
Пухлини з низьким числом копій
Високе число копій
Пухлини з високим числом копій
Прогноз за молекулярними підгрупами
Розуміння молекулярних підтипів злоякісних новоутворень тіла матки має вирішальне значення для прогнозу та вибору оптимальної стратегії лікування.
POLE мутації
Ці пухлини часто мають сприятливий прогноз завдяки високій чутливості до хіміотерапії та променевої терапії.
MSI-H (висока мікросателітна нестабільність)
Цей підтип асоціюється з чутливістю до імунотерапії, що покращує результати лікування, незважаючи на помірно агресивний характер.
Низьке число копій
Пухлини з низьким числом копій зазвичай мають проміжний прогноз та потребують стандартних підходів до терапії.
Високе число копій
Цей підтип, як правило, пов'язаний з менш сприятливим прогнозом та потребує більш інтенсивних і таргетних методів лікування.
Стратегії лікування
Спеціальне лікування злоякісних новоутворень тіла матки полягає у застосуванні хірургічних, хіміопроменевих методів у різних комбінаціях, системної терапії, а також симптоматичного лікування.
Вибір стратегії лікування визначається стадією захворювання, резектабельністю, ризиком рецидиву, віком та загальним станом пацієнтки, її фізичною готовністю до хірургічного втручання.
Хірургічне лікування
Стандартна операція
Тотальна гістеректомія і двобічна сальпінгоофоректомія з оцінкою лімфатичних вузлів
Збереження яєчників
Безпечне для вибраних пацієнток репродуктивного періоду з ендометріальною карциномою стадії I
Лімфаденектомія
Рішення приймається на основі передопераційних та інтраопераційних знахідок
Критерії низького ризику метастазів
Інвазія міометрію
Менше 50% товщини міометрію
Розміри пухлини
Менше 2 см в діаметрі
Диференціювання
Добре або помірно диференційована гістологічна картина
Альтернативні методи лікування
Променева терапія
У випадку пацієнток з протипоказаннями до первинної операції показана дистанційна променева терапія (ДПТ) і/або брахітерапія.
Гормонотерапія
Первинна системна гормонотерапія може призначатися вибраним пацієнткам з локалізованими пухлинами ендометріоїдної гістології (ER/PR-позитивні).
Особливості лікування сарком
1
Видалення єдиним блоком
Саркому матки необхідно видаляти єдиним блоком для оптимізації результатів
2
Заборона морцеляції
Інтраперитонеальна морцеляція протипоказана
3
Інцидентальні саркоми
При фрагментації зразка рекомендується діагностична візуалізація та повторна операція
4
Збереження яєчників
Допускається у окремих пацієнток з лейоміосаркомою на ранніх стадіях
Обов'язкові критерії лікування
1
Хірургічне втручання
Тотальна гістеректомія і двобічна сальпінгоофоректомія - найефективніший метод
2
Альтернативне лікування
При неможливості операції - ДПТ і/або брахітерапія, системна терапія
3
Збереження фертильності
У молодих жінок з атиповою гіперплазією - терапія прогестинами
Групи ризику рецидиву
1
2
3
4
5
1
Низький ризик
2
Помірний ризик
3
Високий проміжний ризик
4
Високий ризик
5
Авансований метастатичний
Ад'ювантна терапія призначається на основі визначення ризику рецидиву та приналежності пацієнтки до певної групи ризику за даними морфологічного та молекулярного дослідження.
Ад'ювантна терапія за групами ризику
1
Низький ризик
Ад'ювантне лікування не рекомендоване
2
Проміжний ризик
Ад'ювантна брахітерапія може бути рекомендована для зниження ризику вагінальних рецидивів
3
Високий проміжний ризик
Ад'ювантна ДПТ рекомендована, особливо при ІЛВП та/або стадії ІІ
4
Високий ризик
Дистанційна хіміопроменева терапія або послідовно ХТ і ДПТ
Лікування розповсюджених стадій
При РЕ III і IV стадії хірургічне видалення пухлини, включаючи збільшені лімфатичні вузли, слід розглянути, якщо повна макроскопічна резекція можлива із збереженням прийнятної якості життя.
Первинну системну терапію слід застосовувати, якщо попереднє хірургічне втручання є неможливим або неприйнятним. У випадках доброї відповіді на системну терапію можна розглянути можливість відстроченої операції.
Лікування рецидивів
Хірургічне втручання
Лише якщо передбачається повне макроскопічне видалення пухлини
Променева терапія
При локореґіонарному рецидиві - ДПТ±ХТ з брахітерапією
Системна терапія
Можна розглядати до або після променевої терапії
Хіміотерапія вибору
Стандартна схема
ХТ вибору є схема паклітаксел та карбоплатин, яка є такою ж ефективною, як і інші схеми, проте має меншу токсичність.
Індивідуальний підхід
Стадіювання та лікування сарком залежить від їх морфологічного варіанту та потребує спеціалізованого підходу.
Високодиференційована ендометріальна стромальна саркома
1
Стадія I
За відсутності ознак залишкових пухлинних вогнищ - спостереження
2
Ад'ювантна терапія
Спостереження або терапія, спрямована на блокування рецепторів естрогену
3
Стадії II-IV
Післяопераційна терапія, спрямована на блокування рецепторів естрогену
4
Гормональна терапія
Інгібітори ароматази, мегестролу ацетат, медроксипрогестерону ацетат
Низькодиференційовані саркоми
Планова післяопераційна променева терапія не рекомендується пацієнткам з лейоміосаркомами матки і недиференційованими ендометріальними саркомами в стадії I.
Для пацієнток після повного видалення низькодиференційованих сарком стадії II і III рекомендується розглянути можливість призначення ад'ювантної системної терапії та/або ДПТ.
Системна терапія сарком
Схеми першої лінії
Монотерапія доксорубіцином, комбінована терапія гемцитабін/доцетаксел
Інші рекомендовані режими
Доксорубіцин/іфосфамід, доксорубіцин/дакарбазин, гемцитабін/дакарбазин
Монотерапія
Дакарбазин, гемцитабін, епірубіцин, іфосфамід, пазопаніб, темозоломід
Подальше спостереження
Через високий ризик виникнення рецидиву пацієнтки зі злоякісними новоутвореннями тіла матки після спеціального лікування мають перебувати під спостереженням з плановими оглядами.
Пацієнтка після спеціального лікування перебуває на обліку у лікаря загальної практики-сімейної медицини, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню рекомендацій фахівців.
Симптоми рецидиву
Кровотечі
Кров'янисті виділення з піхви, кров у сечі або у калі
Загальні симптоми
Зниження апетиту, втрата маси тіла
Больовий синдром
Біль в ділянці малого тазу, черевної порожнини, біль у спині або кульшовому суглобі
Респіраторні симптоми
Кашель, задишка або набряки живота або ніг
Програма моніторингу
1
Перші 2-3 роки
Огляд кожні 3-6 місяців, КТ кожні 6 місяців для стадій III/IV
2
4-5 роки
Огляд кожні 6 місяців, КТ кожні 6-12 місяців
3
Після 5 років
Огляд 1 раз на рік, додаткові дослідження за показаннями
Спеціальний моніторинг сарком
Частота оглядів
Збір анамнезу і фізикальний огляд кожні 3-4 місяці протягом перших 2-3 років, потім через кожні 6-12 місяців.
Діагностична візуалізація
КТ органів грудної клітки/черевної порожнини/малого тазу через кожні 3-6 місяців в перші три роки, потім через 6-12 місяців протягом ще 2-х років.
Показники виживаності
Показник відносної виживаності має розраховуватися за допомогою уніфікованого програмного забезпечення Національним канцер-реєстром України. Доцільне обчислення показника 1-річної, 2-річної, 3-річної, 4-річної, 5-річної відносної виживаності в розрізах за стадією пацієнток.
На валідність показника впливає повнота даних про життєвий стан пацієнток, що перебувають на онкологічному обліку. Дані відносної виживаності наведені в Бюлетені Національного канцер-реєстру України.